Δευτέρα 24 Απριλίου 2017

Είναι «Θεραπευτική» η Άσκηση;

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ

Η DeLateur όρισε ως θεραπευτική άσκηση την συνταγή της σωματικής κίνησης για την διόρθωση ενός ελλείμματος,

την βελτίωση μίας μυοσκελετικής λειτουργίας, ή την διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης. Μπορεί να ποικίλουν από επιλεγμένες δραστηριότητες περιορισμένες σε ειδικούς μύες ή μέρη του σώματος σε γενικές και σθεναρές δραστηριότητες οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν ένα στο μέγιστο της φυσικής κατάστασης.
Στόχοι της θεραπευτικής άσκησης:
· Κινητοποίηση
· Βελτίωση δύσκαμπτων μυών, τενόντων, περιτονιών
· Κινητοποίηση αρθρώσεων
· Βελτίωση κυκλοφορίας
· Βελτίωση αναπνευστικής ικανότητας
· Βελτίωση συντονισμού
· Μείωση δυσκαμψίας
· Βελτίωση ισορροπίας
· Προαγωγή χαλάρωσης
· Βελτίωση μυικής ισχύς και αν εφικτό, απόκτηση και διατήρηση μέγιστης εκούσιας συσπαστικής δύναμης (MVC)
· Βελτίωση εκτέλεσης άσκησης και λειτουργικής ικανότητας (αντοχής)
Οι δύο τελευταίοι στόχοι καθρεπτίζουν την ατομική συνολική φυσική κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από καλή μυική δύναμη συνδυασμένη με καλή αντοχή. Ανεξάρτητα ποιο είδος άσκησης μπορεί να απαιτείται αρχικά και εφαρμόζεται για τη θεραπεία μίας ειδικής κατάστασης του ασθενούς, ο τελικός στόχος της αποκατάστασης είναι η επίτευξη, όποτε είναι εφικτό, ενός ιδανικού  επιπέδου φυσικής κατάστασης στο τέλος της θεραπείας.
Ιατρική εκτίμηση
Πριν την έναρξη άσκησης για φυσική κατάσταση ή εντατικής θεραπευτικής άσκησης, ο ασθενής θα πρέπει να υπόκειται σε ιατρική εκτίμηση από ιατρό, η οποία θα περιλαμβάνει αναλυτικό ιατρικο ιστορικό, λεπτομερή ιατρική εξέταση κα επαρκή εργαστηριακό έλεγχο. Σε περιπτώσεις καρδιακού ιστορικού, είναι σημαντικό να αποκλείονται  ασθενείς με πάθηση καρδιακής  βαλβίδας, κοιλιακής υπερτροφίας, επικίνδυνης αρρυθμίας, και καλοήθους υπέρτασης.
Θεωρίες Προσέγγισης
Η θεραπευτική άσκηση στοχεύει στην επίτευξη και την διατήρηση φυσικής κατάστασης  και συνιστάται από τις παρακάτω μεγάλες κατηγορίες κάθε μία από τις οποίες έχει ένα ειδικό σκοπό:
· Άσκηση αντοχής
· Άσκηση αντίστασης
· Άσκηση ευλυγισίας
Άσκηση Αντοχής
Ένα πρόγραμμα άσκησης αντοχής έχει 3 μεταβλητές: συχνότητα, ένταση, και διάρκεια. Οι συστάσεις από The American College of Sports Medicine (ACSM) είναι οι παρακάτω:
·  Συχνότητα – Αεροβική άσκηση 3-5 μέρες την εβδομάδα
· Ένταση άσκησης – 64/70-94% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού (HR max), ή 40/50-85% της εφεδρείας της μέγιστης πρόσληψης O2 (VO2 R) ή της εφεδρείας του καρδιακού ρυθμού (HRR)
· Διάρκεια άσκησης – Συνεχή ή διαλειμματική αεροβική δραστηριότητα για 20-60 λεπτά (ελάχιστα 10-λεπτών γύρος αθροιστικά κατά την διάρκεια της ημέρας). Η διάρκεια εξαρτάται από την ένταση της δραστηριότητας, έτσι, χαμηλής έντασης δραστηριότητα θα πρέπει  να ολοκληρώνεται σε μεγαλύτερη χρονική περίοδο (? 30 λεπτά), και αντίστροφα, άτομα που ασκούνται σε υψηλότερα επίπεδα έντασης θα πρέπει να ασκούνται τουλάχιστον για 20 λεπτά ή περισσότερο. Μέτριας έντασης δραστηριότητα μεγαλύτερης διάρκειας συστήνεται σε ενήλικες που δεν ασκούνται σε επιπίεδο αφλητικού ανταγωνισμού διότι η πλήρη φυσική κατάσταση επιτυγχάνεται περισσότερο με συνεδρίες άσκησης μεγαλύτερης διάρκειας και διότι οι δυνητικοί κίνδυνοι και τα συνοδά προβλήματα σχετίζονται με υψηλής έντασης δραστηριότητα.
Εφαρμογή σε υγιή άτομα
Συστήνονται ασκήσεις οι οποίες χρησιμοποιούν μεγάλες μυικές ομάδες, αεροβικές από την φύση τους και οι οποίες δύνανται να ασκούνται συνεχόμενα. Αυτές οι ασκήσεις περιλαμβάνουν τη βάδιση, το τρέξιμο, το χαλαρό τρέξιμο, το χορό, την άνοδο κλίμακας, το ποδήλατο, το κολύμπι, την κωπηλασία, το skating, τα άλματα, μαθήματα αεροβικού χορού/άσκησης, και cross-country σκι..
Ο μέγιστος HR μπορεί να καθορισθεί από τον παρακάτω τύπο: HR max = 220 – ηλικία
Η συνεδρία της άσκησης συνίσταται από τα παρακάτω:
· Μία περίοδο προθέρμανσης περίπου 10 λεπτών: Θα πρέπει να συνδυάζει διατατικές ασκήσεις σωματικής εκγύμνασης (καλισθενικές) και δραστηριότητα προοδευτικής αεροβίωσηςa η οποία θα πρέπει να αυξάνει το καρδιακό ρυθμό πλησίον του συνταγογραφούμενου καρδιακού ρυθμού της συνεδρίας.
· Άσκηση αντοχής (20-60 λεπτά)
· Περίοδο αποθεραπείας of 5-10 λεπτών
Εφαρμογή σε ασθενείς
Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ειδικά αυτούς με καρδιακή ή αναπνευστική πάθηση, ένα λιγότερο εντατικό πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει να εφαρμόζεται, με τον ασκούμενο καρδιακό ρυθμό να μην υπερβαίνει αυτόν του  50-60% της μέγιστης πρόσληψης O2 (VO2 max).
Στην απουσία δεδομένων μετρήσεων σχετικών με τον μέγιστα αποδεκτό καρδιακό ρυθμό, είναι φρόνιμο να μην επιτρέπεται στον ασθενή να υπερβαίνει το όριο του καρδιακού ρυθμού των 130 χτύπων το λεπτό(bpm). Σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς κινδύνου, η ένταση, ή συχνότητα, και η διάρκεια της θεραπευτικής άσκησης θα πρέπει να καθορίζονται για κάθε ασθενή εξατομικευμένα κατόπιν ιατρικής εκτιμήσεως.
Εξέλιξη
Η εξέλιξη θα πρέπει να είναι  μέρος ενός προγράμματος άσκησης για την διαβεβαίωση συνεχόμενων αποτελεσμάτων. Στην άσκηση αντοχής η εξέλιξη μπορεί να επιτευχθεί με την αύξηση της διάρκειας ή της έντασης.
Άσκηση αντίστασης
Η άσκηση αντίστασης αυξάνει την δύναμη, την ταχύτητα της βάδισης, την αντοχή στην άνοδο κλίμακας, την ισορροπία, την ισχνή σωματική μάζα και μειώνει την περιοχική και την συνολική λιπώδη μάζα. Αυτός ο τύπος άσκησης φαίνεται να αποφέρει  επιθυμητές αλλαγές σε παράγοντες κινδύνου σε ασθένειες όπως η στεφανιαία νόσος, η οστεοπόρωση, ο σακχαρώδης διαβήτης, και ο καρκίνος. Ο οσφυικός πόνος και οι σχετιζόμενες με την εργασία οσφυικές κακώσεις φαίνεται να μειώνονται με την άσκηση αντοχής.
Συνταγογράφηση προγράμματος άσκησης αντοχής
Η άσκηση αντοχής  γενικά υφίσταται σε 3 μορφές: ισοτονική, ισομετρική, και ισοκινητική.
Ισοτονική άσκηση
Η ισοτονική άσκηση συνίσταται από δυναμική άσκηση η οποία συνδυάζει ένα συνεχές φορτίο (η επιβάρυνση που χρησιμοποιείται) με μη ελεγχόμενη ταχύτητα. Η κίνηση εκτελείται μέσα σε ένα εύρος καθώς βραχύνονται ή επιμηκύνονται οι μύες.  Αυτός ο τύπος της άσκησης χρησιμοποιεί ελεύθερα βάρη και μηχανήματα. Τα θεμελιώδη συστατικά των περισσότερων προγραμμάτων άσκησης υπό αντίσταση είναι οι δυναμικές επαναλήψεις συγκεντρικών συσπάσεων (στην οποία ο μυς βραχύνεται) και έκκεντρων συσπάσεων (στην οποία ο μυς επιμηκύνεται), με μία ισομετρική σύσπαση η οποία σταθεροποιεί την κίνηση.
Η συχνότητα της άσκησης  είναι ο αριθμός των συνεδριών σε μία συγκεκριμένη χρονική περίοδο (πχ. 1/wk). Αγύμναστα άτομα θα πρέπει να εκτελούν ένα πλήρες πρόγραμμα σωματικής άσκησης 2-3 μέρες την εβδομάδα. Για  προχωρημένη άσκηση, τα προγράμματα θα μπορούσαν να λαμβάνουν χώρα 4-6 μέρες την εβδομάδα (με χρήση προγραμμάτων άσκησης που επικεντρώνονται σε 1-2 σωματικά μέρη).
Ισομετρική άσκηση
Η ισομετρική άσκηση είναι στατική άσκηση με μυική σύσπαση χωρίς όμως κίνηση της επιβάρυνσης, και στην οποία δεν προκαλείται μεταβολή του συνολικού μήκους του μυός. Οι ασκήσεις αυτές περιλαμβάνουν την εφαρμογή δύναμης εναντίον ενός ακίνητου αντικειμένου ή την συγκράτηση ενός αντικειμένου σε στατική θέση. Είναι σχετικά εύκολες στην εκτέλεση και απαιτούν λίγο χρόνο. Οι ισομετρικές ασκήσεις είναι πολύ αποτελεσματικές στους στατικούς μύες και είναι χρήσιμες όταν η κίνηση της άρθρωσης είναι επώδυνη ή αντενδεικνύεται. Η δύναμη που κερδίζεται κατά την διάρκεια της στατικής άσκησης ενδέχεται να μην αξιοποιείται σε δυναμικές δραστηριότητες. Ένα ακόμη μειονέκτημα της ισομετρικής άσκησης είναι ότι απαιτεί μεγάλη προσοχή διότι αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό (λόγω μειωμένου τόνου του πνευμονογαστρικού και αυξημένη εκφόρτιση των καρδιακών συμπαθητικών νευρών). Μέσα σε λίγα λεπτά από την έναρξη της ισομετρικής άσκησης, η συστολική και η διαστολική πίεση αυξάνουν.
Ισοκινητική άσκηση
Στην ισοκινητική άσκηση, η κίνηση είναι ελεγχόμενη έτσι ώστε να ολοκληρώνεται σε ένα σταθερό εύρος γωνιακής ταχύτητας καθώς ο μυς βραχύνεται ή επιμηκύνεται. Ωστόσο, η επιβάρυνση ή η δύναμη που ασκείται μπορεί να ποικίλουν. Η ισοκινητική άσκηση εκτελείται με την χρήση ειδικών μηχανημάτων  (π.χ.Cybex, Nautilus) τα οποία επιτρέπουν την  κίνηση σε προκαθορισμένη γωνιακή ταχύτητα. Αυτό προκαλεί μέγιστη τάση σε όλες τις γωνίες. Το άτομο που εκτελεί τις ασκήσεις θα πρέπει να έχει υψηλό κίνητρο για να συσπά όλες τις μυικές ίνες επειδή η συσκευή κινείται στον ίδιο ρυθμό ανεξάρτητα πόση δύναμη εφαρμόζεται σε αυτό. Άλλα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν το γεγονός ότι δύναμη η οποία αποκτάται σε συγκεκριμένη ταχύτητα δεν μπορεί να μεταφερθεί σε άλλες ταχύτητες. Επιπλέον η συσκευή είναι ακριβή και επομένως δεν είναι εύκολα διαθέσιμη.
Μία συμμαχική τεχνική για την εκγύμναση των μυών
Η ιδιοδεκτική νευρομυική διευκόλυνση (PNF), μία υπέροχη τεχνική άσκησης για την ενδυνάμωση των μυών, βασίζεται στην εφαρμογή αντίστασης στην μυική σύσπαση με σκοπότην διευκόλυνση την αύξηση της μυικής συσπαστικής δύναμης. Οι ασκήσεις PNF είναι κατάλληλες για ασθενείς με βλάβες του ανώτερου κινητικού νευρώνα οι οποίες συνοδεύονται με σπαστικότητα, ωστόσο μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην έναρξη της μυικής σύσπασης σε περιπτώσεις μερικής κάκωσης περιφερικού νεύρου και μεγάλης μυικής αδυναμίας.
Άσκηση Ευλυγισίας
ΟΙ ασκήσεις ευλυγισίας μπορούν να βοηθήσουν στην βελτίωση και στην διατήρηση του εύρους κίνησης μίας άρθρωσης ή πολλαπλών αρθρώσεων. Θα πρέπει να εκτελούνται με ένα αργό, ελεγχόμενο τρόπο, με βαθμιαία εξέλιξη στο μεγαλύτερο εύρος κίνησης. Οι 3 κύριοι τύποι διατατικών τεχνικών είναι οι παρακάτω:
Στατική
Ο μυς διατείνεται σε ένα σημείο ήπιας δυσφορίας και κατόπιν κρατείται σε αυτή τη θέση για μία παρατεταμένη χρονική περίοδο (συνήθως 15-30 δευτ.). Τα χαρακτηριστικά της στατικής διατατικής άσκησης είναι τα παρακάτω:
· Χαμηλός κίνδυνος κάκωσης
· Αποτελεσματική, μικρής διάρκειας και υποστήριξης
· Η ποιο συχνά προτεινόμενη χρησιμοποιούμενη μέθοδο
Δυναμική
Ορμή, παραγόμενη από επαναλαμβανόνες αναπηδώσες κινήσεις, παράγει μυική διάταση. Ωστόσο, οι δυναμικές ασκήσεις ευλυγισίας δύναται να προκαλέσουν μυική καταπόνηση ή κάκωση.
PNF
Περιλαμβάνει την εναλλαγή της σύσπασης και της χαλάρωσης αγωνιστών και ανταγωνιστών μέσω μίας σχεδιασμένης σειράς κινήσεων. Τα χαρακτηριστικά των PNF ασκήσεων είναι τα παρακάτω:
· Παραγωγή της μέγιστης βελτίωσης στην ευλυγισία
· Τυπικά προκαλεί σε ένα βαθμό μυική καταπόνηση
· Τυπικά απαιτεί εξειδικευμένο θεραπευτή στην τεχνική και χρόνο
Διατατικές ασκήσεις
Οι διατατικές ασκήσεις θα πρέπει να εκτελούνται το ελάχιστο 2-3 φορές την εβδομάδα. Για κάθε διάταση, απαιτούνται 2-4 επαναλήψεις: 15-30 δευτερόλεπτα στατικής διάτασης, καθώς και 6 δευτερόλεπτα σύσπασης ακολουθούμενα από 10-30 δευτερόλεπτα υποβοηθούμενης διάτασης με  PNF. Οι ασκήσεις αυτές μπορούν αποτελεσματικά να περιλαμβάνονται στηννπροθέρμανση και ή στην αποθεραπεία οι οποίες προηγούνται ή ακολουθούν τα προγράμματα άσκησης αντοχής. Μία περίοδο προθέρμανσης θα πρέπει να προηγείται των διατατικών ασκήσεων με στόχο την αύξηση της θερμοκρασίας των μυών.
Yoga, tai chi, και Pilates μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν στην βελτίωση της ευλυγισίας.
Ενεργητικά υποβοηθούμενες ασκήσεις εύρους κίνησης (AAROM)
Οι AAROM ασκήσεις χρησιμοποιούνται όταν ο ασθενής έχει πολύ αδύναμούς μύες ή όταν ο πόνος της άρθρωσης περιορίζει την κίνηση. Κατά την διάρκεια των AAROM ασκήσεων είναι σημαντικό να αποφεύγεται ο εξαναγκασμός της άρθρωσης και/ή του μαλακού ιστού πέρα του ορίου του πόνου.
Παθητικές ασκήσεις εύρους κίνησης (PROM)
Σε ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να ασκηθούν ενεργητικά  χρησιμοποιούνται οι ασκήσεις PROM, οι οποίες αποτελούνται από την διάταση ακίνητων μυών και αρθρικών θυλάκων για την πρόληψη αρθρικής δυσκαμψίας και της μυικής σύγκαμψης. Η αρθρική ευλυγισία επιτυγχάνεται με την σταθερή, αργή και χειροκίνητη διάταση μεγάλων μυικών ομάδων και αρθρικών θυλάκων ή με τη χρήση ή βοήθεια μηχανημάτων. Ως προκαταρκτικές ασκήσεις, πριν τις ασκήσεις ενδυνάμωσης ή αντίστασης, οι PROM θα πρέπει να εκτελούνται κατά την πρώτη προθέρμανση και την τελευταία αποθεραπεία.
Ευθύμιος Ι.Κουλούλας MD, PhD
Φυσίατρος, Στρατιωτικός ιατρός ε.α. - Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ
Υπεύθυνος μονάδας Physiatriki