Παρασκευή 14 Αυγούστου 2020

Ενδοσκοπική αφαίρεσης κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου: Σωτήρια για χιλιάδες ασθενείς

Άρθρο του Ορθοπαιδικού Dr Αντώνη Τσαγκάλη.
Πρόκειται για μια καινούργια χειρουργική τεχνική αφαίρεσης κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Αυτή η τεχνική εφαρμόζεται ήδη εδώ και 20 χρόνια από τους χειρουργούς που την έχουν περιγράψει. Με αυτή την τεχνική γίνεται αφαίρεση του δίσκου υπό άμεση όραση με τη βοήθεια ενός ενδοσκοπίου. Το ενδοσκόπιο είναι μια οπτική κάμερα στο μέγεθος ενός στυλό που εισάγεται στην περιοχή της κήλης υπό ακτινολογική καθοδήγηση. Εντοπίζεται και αφαιρείται το τμήμα του δίσκου που πιέζει τη νευρική ρίζα, γίνεται εξάχνωση του δίσκου (είτε με laser είτε με ραδιοσυχνότητες) και διενεργείται πλαστική αποκατάσταση του ινώδους δακτυλίου που έχει ραγεί. Στον ίδιο χρόνο μπορεί να γίνει και ριζοτομή σε περίπτωση που συνυπάρχουν εκφυλισμένες διαρθρώσεις που προκαλούν πόνο. Η επέμβαση αυτή μπορεί να γίνει με τοπική, επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία. Όταν η επέμβαση γίνεται μόνο με τοπική αναισθησία μπορεί να είναι επώδυνη για τον ασθενή. Είναι προτιμότερη η επισκληρίδιος αναισθησία, χωρίς να απορρίπτεται η γενική αναισθησία (επιλογή του ασθενούς). Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα επίπεδα της σπονδυλικής στήλης (οσφυική, θωρακική και αυχενική). Ο ασθενής μπορεί να φύγει την ίδια ή την επόμενη μέρα της επέμβασης.
Τι είναι η ριζοτομή;
Οι οπίσθιες διαρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης μπορεί να γίνουν επώδυνες όταν εκφυλίζονται. Αν ο πόνος υποχωρεί μετά την έγχυση τοπικού αναισθητικού στις διαρθρώσεις, σημαίνει ότι μέρος του πόνου οφείλεται και σ’ αυτές. Στην περίπτωση αυτή είναι δυνατό να γίνει απονεύρωση των διαρθρώσεων μέσω μιας τομής του νευρικού κλάδου που "νευρώνει" τις διαρθρώσεις. Η τεχνική αυτή λέγεται ριζοτομή. Είναι αποτελεσματική στο 60% των ασθενών, αν και φαίνεται ότι όταν γίνεται ενδοσκοπικα (υπό άμεση όραση) αυξάνονται τα ποσοστά επιτυχίας της. Αυτή η επέμβαση είναι μια «παρηγορητική» θεραπεία και δεν καταπολεμά το αίτιο της εκφύλισης. Αυτό σημαίνει ότι ακόμη και μετά από μια πετυχημένη ριζοτομή ο πόνος μπορεί να επιστρέψει ύστερα από κάποιο χρονικό διάστημα. Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να δημιουργηθεί νεύρωμα στο κομμένο άκρο του νεύρου, που είναι επώδυνο.
00000antonisarthro1 Είναι καλύτερη η ενδοσκοπική δισκεκτομή από τις άλλες μεθόδους;
Συγκριτικά με άλλες διαδερμικές μεθόδους (laser, radioablation, αυτοματοποιημένη διαδερμική δισκεκτομή) υπερτερεί, γιατί οι προηγούμενες είναι «τυφλές» τεχνικές. Η ενδοσκοπική τεχνική πραγματοποιείται υπό άμεση όραση και μπορούν σε συνδυασμό μ’ αυτή να χρησιμοποιηθούν οι προηγούμενες τεχνικές (laser, radiofrequency) με ασφαλέστερο τρόπο. Εξάλλου, το εύρος των παθήσεων που μπορεί να αντιμετωπιστεί ενδοσκοπικά είναι μεγαλύτερο από εκείνο που μπορεί να αντιμετωπιστεί με απλές διαδερμικές τεχνικές.
Όσον αφορά στη μικροδισκεκτομή (δηλαδή τη δισκεκτομή που γίνεται με τη χρήση του μικροσκοπίου), η ενδοσκοπική δισκεκτομή δεν υπερτερεί κλινικά, αν και η τελευταία δεν προκαλεί αστάθεια στην σπονδυλική στήλη, ενώ η μικροδισκεκτομή θα μπορούσε να προκαλέσει.
Όσον αφορά στον αυχένα, εικάζεται ότι η ενδοσκοπική δισκεκτομή υπερτερεί έναντι παλαιότερων τεχνικών που προϋποθέτουν σπονδυλοδεσία του αυχένα, η οποία μπορεί να αποφευχθεί με την ενδοσκοπική δισκεκτομή.
Είναι η ενδοσκοπική δισκεκτομή η καλύτερη μέθοδος αντιμετώπισης για όλες τις οσφυαλγίες;
Όχι. Τα αίτια μιας οσφυαλγίας μπορεί να είναι διάφορα. Το ζήτημα σε μια οσφυαλγία είναι να γίνει η σωστή διάγνωση, δηλαδή να εντοπιστεί από πού προέρχεται ο πόνος, πράγμα που δεν είναι πάντα εύκολο. Ανάλογα με το αίτιο του πόνου καθορίζεται και η καλύτερη τεχνική αντιμετώπισής του. Οι μικροεπεμβάσεις είναι πολύ χρήσιμες, γιατί επιτρέπουν την αποφυγή μιας σπονδυλοδεσίας που με παλαιότερες τεχνικές ήταν αναπόφευκτη. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις ασθενών που έχουν ανάγκη από σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με σπονδυλοδεσία. Την καλύτερη συμβουλή θα σας δώσει ο γιατρός που γνωρίζει όλες τις τεχνικές.
Τι είναι η κήλη δίσκου;
Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι το μαλακό μέρος που βρίσκεται ανάμεσα από τους σπονδύλους. Όταν τραυματιστεί ή εκφυλιστεί μπορεί ένα τμήμα του να προβάλλει και να πιέζει τα νεύρα. Η σπονδυλική στήλη είναι ένα από τα πιο ισχυρά μέρη του σώματος μας. Αποτελείται από ξεχωριστά οστέινα σώματα (σπόνδυλοι) που ενώνονται μεταξύ τους με τους μεσοσπονδύλιους δίσκους που την κάνουν ευλύγιστη. Περιβάλλεται από ισχυρούς μύες και συνδέσμους που την ενισχύουν και την προστατεύουν. Μέσα στην σπονδυλική στήλη βρίσκεται ο νωτιαίος μυελός και οι νευρικές ρίζες που εξέρχονται του νωτιαίου μυελού. Οι νευρικές ρίζες μεταφέρουν ερεθίσματα από και προς τον εγκέφαλο. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελείται από ένα σκληρό εξωτερικό περίβλημα, τον ινώδη δακτύλιο, και ένα μαλακό εσωτερικό μέρος, τον πηκτοειδή πυρήνα. Όταν το εξωτερικό περίβλημα αδυνατίζει ή σκίζεται το μαλακό εσωτερικό μέρος του δίσκου προβάλλει προς τα έξω, πιέζοντας τα νεύρα. Αυτό προκαλεί συμπτώματα πόνου και μουδιάσματα στη μέση και τα πόδια. Η κήλη του δίσκου, καθώς προβάλλει, πιέζει τη νευρική ρίζα προκαλώντας οσφυοϊσχιαλγία.
Συντηρητική αντιμετώπιση της οσφυαλγίας
Η πρώτη αντιμετώπιση της οσφυαλγίας είναι συντηρητική. Αυτό σημαίνει λήψη παυσίπονων, φυσικοθεραπεία, χειροπρακτική, βελονισμό, ιαματικά λουτρά, ξεκούραση. Η ήπια κινητοποίηση, όπως το κολύμπι, μπορεί να βοηθήσει. Στα πλαίσια της συντηρητικής θεραπείας περιλαμβάνονται:
•Επισκληρίδιος έγχυση
•Facet/nerve root block
•Έμπλαστρο καψαΐκινης
•Μεσοθεραπεία
00000antonisarthro4Χειρουργική αντιμετώπιση
Όταν τα συμπτώματα επιμένουν (πάνω από ένα μήνα), παρά την συντηρητική θεραπεία ή όταν υπάρχουν επιδεινούμενα νευρολογικά συμπτώματα (όπως προοδευτική μυϊκή αδυναμία, μόνιμα μουδιάσματα στα άκρα), τότε μπαίνει η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση. Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές δισκεκτομής οι οποίες επιλέγονται αναλόγως του βαθμού της κήλης:
•Δισκοπλαστική (για πρώτου βαθμού κήλες)
•Εξάχνωση κήλης με laser (για πρώτου βαθμού κήλες)
•Διαδερμική δισκεκτομή
•Ενδοσκοπική δισκεκτομή
•Μικροσκοπική δισκεκτομή
•Ανοιχτή δισκεκτομή.
Οφέλη από την επέμβαση
Ο κύριος σκοπός της επέμβασης είναι να αποσυμπιεστεί η νευρική ρίζα. Έτσι υπάρχουν καλές πιθανότητες αναρρώσης και ο πόνος θα φύγει (ή τουλάχιστον θα βελτιωθεί). Αν το νεύρο πιέζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να έχει μόνιμες βλάβες και για αυτό το λόγο να μην μπορεί να αναρρώσει πλήρως. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να παραμείνει κάποιο μούδιασμα ή ακόμη και κάποια μυϊκή αδυναμία στο χέρι ή το πόδι. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να μην ανακουφίσει τελείως από το πόνο, αλλά επι το πλείστον τον βελτιώνει.
Επιπλοκές της επέμβασης
Δυστυχώς, όπως όλα τα χειρουργεία, παρόλες τις απαιτούμενες προφυλάξεις, και αυτή η επέμβαση ενέχει κινδύνους και επιπλοκές. Κάποιες από αυτές αναφέρονται στη συνέχεια:
•Παρόλη την αφαίρεση του τμήματος του δίσκου που προπίπτει υπάρχει πιθανότητα 10% να ξαναδημιουργηθεί κήλη δίσκου είτε στο ίδιο επίπεδο είτε σε διαφορετικό.
•Τραυματισμός νεύρου μπορεί να συμβεί σε 1 στους 100 ασθενείς που χειρουργούνται. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα κάποια υπαισθησία ή μυϊκή αδυναμία σε κάποιο τμήμα του χεριού ή του ποδιού.
•Τραυματισμός της μεμβράνης (μήνιγγας) που καλύπτει το νωτιαίο μυελό μπορεί να συμβεί σε 1 στους 100 ασθενείς που χειρουργούνται και προκαλεί διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Συνήθως η διόρθωση γίνεται αμέσως κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Ενίοτε η βλάβη μπορεί να περάσει απαρατήρητη, ιδίως όταν είναι μικρή. Όταν η διαρροή ΕΝΥ είναι μικρή αντιμετωπίζεται συντηρητικά, αν όμως είναι μεγαλύτερη μπορεί να χρειαστεί ένα δεύτερο χειρουργείο για τη συρραφή της μήνιγγας. Σε αυτή την περίπτωση θα χρειαστεί να μείνετε μερικές μέρες περισσότερο στο νοσοκομείο.
•Η επιλοίμωξη του χειρουργικού τραύματος είναι πάντα μια επίφοβη επιπλοκή της επέμβασης. Παρόλη την αντιβιοτική προφύλαξη που σας δίνεται, επιλοίμωξη μπορεί να συμβεί σε 1 στους 100 χειρουργημένους ασθενείς.
•Τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για τις λειτουργίες του εντέρου, της ουροδόχου κύστης και των σεξουαλικών οργάνων μπορεί να τραυματιστούν, είτε λόγω της ίδιας της κήλης, είτε λόγω του χειρουργείου. Αυτό είναι μία σοβαρή, αλλά πάντως σπάνια επιπλοκή που συμβαίνει σε 1 στους 500 χειρουργημένους ασθενείς και μπορεί να προκαλέσει ακράτεια ούρων ή/και κοπράνων, σεξουαλική ανικανότητα ή δυσλειτουργία.
00000antonisarthro2Η επέμβαση
Πρόκειται για μια επέμβαση που διαρκεί περίπου 60 λεπτά. Συνήθως χρησιμοποιείται μικροσκόπιο ή ενδοσκόπιο. Αυτό σημαίνει μικρότερες τομές και επομένως ταχύτερη ανάρρωση. Ύστερα από την ανάρρωση η σπονδυλική στήλη παραμένει δυνατή και σταθερή.
Δισκεκτομή
Εφόσον ένα τμήμα του δίσκου προπίπτει και πιέζει τη νευρική ρίζα αυτό το τμήμα του δίσκου αφαιρείται (δεν απαιτείται να αφαιρεθεί όλος ο δίσκος).
Αποσυμπίεση ή τρηματεκτομή
Με αυτήν την επέμβαση δημιουργείται περισσότερος χώρος γύρω από το νεύρο, αφαιρώντας μικρή ποσότητα οστού. Συνήθως και οι δύο επεμβάσεις (δισκεκτομή/αποσυμπίεση) πραγματοποιούνται στον ίδιο χρόνο.
Μετά την επέμβαση
Μετά την επέμβαση ξυπνάτε στην ανάρρωση του χειρουργείου. Λόγω της γενικής αναισθησίας χρειάζεται έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και της αναπνοής για μερικές ώρες.
Χειρουργικό τραύμα
Το χειρουργικό σας τραύμα μπορεί να είναι λίγο επώδυνο αρχικά. Η επέμβαση δεν αδυνατίζει ή αποσταθεροποιεί τη σπονδυλική σας στήλη. Η αποκατάσταση του τραύματος και της μυϊκής λειτουργίας είναι θέμα μικρού χρονικού διαστήματος.
Αναλγησία
Η αναλγησία θα σας χορηγηθεί άμεσα μετεγχειρητικά και μετά για όσο διάστημα χρειαστεί. Ο έλεγχος του πόνου είναι σημαντικός, τόσο για νοιώθετε άνετα, όσο και για να βοηθήσει στην ταχύτερη κινητοποίησή σας. Μη διστάσετε να παίρνετε παυσίπονα όταν τα χρειάζεστε. Είναι καλύτερα να παίρνετε τα παυσίπονα συστηματικά, από ότι να περιμένετε να εγκαθίσταται ο πόνος. Μπορείτε με ασφάλεια να κάνετε τις καθημερινές σας δραστηριότητες με τη βοήθεια των αναλγητικών, χωρίς το φόβο ότι θα προκαλέσετε κάποια βλάβη.
Πόσο γρήγορα θα αναρρώσω;
Η επέμβαση θα εξαλείψει την αιτία του πόνου. Εξαρτάται από εσάς το πόσο γρήγορα θα γυρίσετε στις καθημερινές σας δραστηριότητες. Μπορεί να νοιώθετε ένα αίσθημα κούρασης μία ή δύο μέρες μετά το χειρουργείο ως αποτέλεσμα της γενικής αναισθησίας, όμως θα εκπλαγείτε από το πόσο γρήγορα θα αναρρώνετε μετά την επέμβαση. Ο χρόνος ανάρρωσης είναι διαφορετικός σε κάθε ασθενή και αυτό εξαρτάται από:
•την ηλικία του
•την φυσική του κατάσταση πριν το χειρουργείο
•το πόσο δε φοβάται να κινητοποιηθεί
•το πόσο πονάει
Κατά κανόνα κάποιοι ασθενείς εξέρχονται από το νοσοκομείο το ίδιο απόγευμα και άλλοι την επόμενη μέρα, όμως αυτό εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς. Θα χρειαστεί να ξεκινήσετε με αργό και σταθερό ρυθμό την κινητοποίησή σας για να επιτύχετε μια πλήρη ανάρρωση σε λίγους μήνες. Ίσως να νοιώθετε λίγο πόνο όταν θα είστε πιο "επιθετικοί" στις δραστηριότητές σας, αλλά αυτό είναι φυσιολογικό και δε χρειάζεται ανησυχία.
00000antonisarthro3ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ
Ξαπλώνοντας στο κρεβάτι
Μπορείτε να ξαπλώνετε σε όποια στάση σας αρέσει, αλλά αν παραμένετε στην ίδια θέση για πολλή ώρα μπορεί να νιώθετε άβολα. Καλό θα ήταν να αλλάζετε τακτικά στάσεις.
Σήκωμα από το κρεβάτι
Γυρίστε στο πλάϊ του κρεβατιού, λυγίστε τα ισχία και τα γόνατα, σπρώχτε τα πόδια σας έξω από το κρεβάτι και σηκωθείτε σπρώχνοντας με τα χέρια σας. Βοηθάει αν το κρεβάτι σας είναι λίγο ψηλότερο από το συνηθισμένο. Μπορείτε προοδευτικά να προσπαθείτε να σηκώνεστε φυσιολογικά από το κρεβάτι.
Πλύσιμο
Αρχικά είναι καλύτερα να πλένεστε στο νιπτήρα με μια πετσετούλα. Αυτό γίνεται για να μην επιμολυνθεί το τραύμα. Μπορείτε να κάνετε ντους ύστερα από λίγες μέρες. Το μπάνιο καλύτερα να το αποφύγετε μέχρι να επουλωθεί το τραύμα.
Τουαλέτα
Στην αρχή μπορεί να το βρίσκετε δύσκολο να πηγαίνετε στην τουαλέτα. Μην ανησυχήσετε και δώστε στον εαυτό σας το χρόνο που χρειάζεται. Μπορεί να σας βοηθήσει η λήψη παυσίπονων 20 λεπτά πριν. Ο ήχος της ανοιχτής βρύσης καμιά φορά βοηθάει. Η δυσκοιλιότητα είναι αρκετά συχνή, αλλά δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Καμιά φορά είναι παρενέργεια των αναλγητικών. Βοηθάει να πίνετε αρκετή ποσότητα υγρών. Ίσως χρειαστεί να πάρετε κάποιο ηπακτικό. Αρκετές φορές βοηθάει μονάχα το περπάτημα.
Ντύσιμο
Μπορεί να το βρίσκετε ευκολότερο να ντύνεστε ξαπλωμένος ή καθισμένος. Μπορείτε να φορέσετε τα παπούτσια σας με τη βοήθεια μιας "γλώσσας" ή ανεβάζοντάς τα πόδια σε μια καρέκλα.
Σκύβοντας εμπρός
Θα είναι ευκολότερο αν χρησιμοποιείτε τα γόνατα παρά τη μέση σας.
Αλλαγή στάσης
Είναι καλύτερα να μετακινείστε πριν πιαστείτε. Συχνές αλλαγές στάσης και δραστηριότητας θα σας βοηθήσουν.
Ανάπαυση
Είναι καλό να αναπαύεστε για μικρά χρονικά διαστήματα, αλλά προσπαθείστε να εναλλάσσετε την ανάπαυση με ελαφρές ασκήσεις και με προοδευτική επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες σας.
Κάθισμα
Θα βρείτε ευκολότερο να κάθεστε σε κάτι αρκετά ψηλό, όπως ένα σκαμπό για παράδειγμα στην αρχή. Θα σας βοηθάει να κάθεστε για μικρά χρονικά διαστήματα εναλλάσσοντας το με ελαφρύ περπάτημα. Μπορείτε να κάθεστε σε κανονικές καρέκλες εφόσον νοιώθετε άνετα να το κάνετε, αλλά συνήθως αυτό συμβαίνει ύστερα από λίγες εβδομάδες.
Σήκωμα από την καρέκλα
Αρχικά θα το βρείτε ευκολότερο να χρησιμοποιείτε ψηλότερες καρέκλες. Αυτό θα βοηθήσει να σηκώνεστε ευκολότερα από την καρέκλα. Επίσης βοηθάει να μετακινείστε στην αρχή προς την άκρη της καρέκλας και να σπρώχνετε με τα χέρια σας.
Τι είναι η δισκοπλαστική (DiscoGel);
Η δισκοπλαστική είναι μια διαδερμική, χημική αποκατάσταση του δίσκου. Γίνεται με τοπική αναισθησία. Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση εισάγεται μια βελόνα στον πάσχωντα δίσκο. Στη συνέχεια χορηγείται το διάλυμα (discogel) που αποτελείται από δύο ουσίες. Η μία (radiopaque gelified ethanol) καυτηριάζει (και απονευρώνει) το δίσκο και η άλλη (ethylcellulose), γεμίζει το κενό στο δίσκο που δημιουργεί η προηγούμενη. Η δεύτερη ουσία - ethylcellulose - έχει οσμωτική δράση. Αυτό σημαίνει ότι έχει την ικανότητα να μαζεύει υγρά. Με τον τρόπο αυτό "μαζεύει" έμμεσα το κομμάτι της κήλης που προβάλλει αλλά και αποκαθιστά το ύψος του μεσοσπονδύλιου διαστήματος. Το αποτέλεσμα αυτής της τεχνικής δεν είναι άμεσο, ωστόσο φαίνεται σταδιακά (και μετά από τουλάχιστον 3 μήνες) λόγω της αργής οσμωτικής δράσης. Ένδειξη για αυτή τη τεχνική αποτελούν οι κήλες στις οποίες δεν έχει σπάσει το περίβλημά τους (ο ινώδης δακτύλιος). Επίσης δεν πρέπει να υπάρχει αστάθεια, λοίμωξη ή νεοπλασία. Εφόσον τηρούνται οι ενδείξεις για αυτή την τεχνική, πρόκειται για μια πολύ καλή μέθοδο γιατί σέβεται την εμβιομηχανική της σπονδυλικής στήλης.

 

00000antonisbanner